Questions sur le cancer colorectal

Aujourd’hui, le cancer colorectal, comme beaucoup d’autres cancers, est curable, surtout s’il est détecté à temps, grâce aux contrôles qui sont prévus par le système de santé de notre pays pour les citoyens ayant atteint l’âge de 50 ans. Dans de nombreux cas, les patients qui ont été opérés avec succès d’un cancer colorectal primaire peuvent être considérés comme guéris.

Malheureusement, un nombre important de patients (1 sur 4) arrivent au diagnostic avec une maladie déjà étendue à d’autres parties du corps, c’est-à-dire avec des métastases (ou tumeurs secondaires). La plupart du temps, les métastases causées par le cancer colorectal sont localisées dans le foie (métastases hépatiques).

Il peut arriver que chez des patients qui n’étaient pas initialement métastatiques, une ou plusieurs métastases se développent après l’ablation du cancer colorectal.
Une métastase hépatique survient généralement dans les trois premières années suivant le diagnostic et le traitement (chirurgie pour enlever le cancer colorectal primaire et chimiothérapie ultérieure, prescrite précisément pour réduire la probabilité de récidive).

Comment est-il possible qu’une tumeur primaire donne naissance à des métastases ?

La raison réside dans la capacité des cellules tumorales à “coloniser” d’autres zones du corps, surtout si la tumeur, au moment du premier diagnostic, avait déjà touché les ganglions lymphatiques voisins. En pratique, certaines cellules tumorales peuvent atteindre le foie très tôt, même au moment du premier diagnostic. Ce sont des cellules qui échappent à tout examen disponible aujourd’hui. Cette dissémination initiale du cancer du foie peut entraîner la croissance d’autres métastases. Une croissance que la chimiothérapie post-chirurgie peut ralentir mais pas complètement éradiquer.

Ainsi, environ 40 à 50 % des personnes opérées d’un cancer colorectal primaire développent malheureusement une ou plusieurs métastases hépatiques au fil du temps. S’y ajoutent les 20 % qui sont touchés dès le début, c’est-à-dire au moment du premier diagnostic de cancer colorectal. Selon la stadification de la tumeur, ces patients se trouvent donc au stade IV de la maladie.

 

Le foie est la principale cible

Pourquoi les cellules cancéreuses colorectales colonisent-elles principalement le foie ? Cet organe est la “cible” la plus probable des métastases à distance.

Cela se produit en raison de la structure particulière du système circulatoire de l’appareil digestif. Une partie du sang qui circule dans le côlon et le rectum, avant de retourner au cœur et de là au poumon pour y être ré-oxygéné, atteint le foie par le système dit portal. Il s’agit d’un système veineux qui remplit une fonction très importante : celle de transporter vers le foie les nutriments absorbés par l’intestin. C’est pour cette raison que cet organe est la première “station” de chaque cellule tumorale qui a atteint la circulation sanguine.

Dans la propagation des cellules tumorales et dans le développement à distance de nouvelles tumeurs ou métastases, le facteur temps joue un rôle crucial. C’est pourquoi, dans le cas d’un cancer colorectal primaire, après la chirurgie et la chimiothérapie éventuelle, des contrôles périodiques ultérieurs sont nécessaires pour permettre un diagnostic précoce d’éventuelles métastases et permettre un traitement en temps utile des rechutes.

 

Les symptômes sont souvent tardifs

Dans de nombreux cas, les métastases ne donnent aucun signe de leur présence et sont découvertes après des contrôles de routine, qui sont généralement prescrits aux personnes ayant souffert d’un cancer colorectal primaire, précisément pour permettre un diagnostic précoce. C’est pourquoi il est très important de ne pas éviter de subir les tests et examens indiqués par votre médecin. Il s’agit souvent de petites lésions qui n’endommagent pas l’organe et ne provoquent pas de symptômes, même pendant de longues périodes.

Ce n’est que lorsqu’elles ont atteint une taille considérable que les métastases hépatiques provoquent des symptômes qui sont également communs à de nombreuses autres maladies affectant cet organe :

  • fatigue prolongée (asthénie) ;
  • Fièvre du soir ;
  • perte d’appétit ;
  • la perte de poids.

Au fur et à mesure que les lésions et donc l’atteinte hépatique augmentent, une coloration jaunâtre de la peau et des cornées (jaunisse), une douleur sourde ou une sensation de plénitude sous l’estomac (épigastre), la masse tumorale peut être palpable et l’abdomen peut se distendre en raison de la formation de liquide à l’intérieur de l’abdomen (ascite).

Comment atteindre le diagnostic

Les métastases hépatiques peuvent être localisées à une partie du foie ou à l’ensemble de l’organe. Simples ou multiples, les métastases peuvent aller de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Les lésions sont souvent détectées à la suite d’une échographie de l’abdomen ou d’un scanner de suivi. Le taux de certains “marqueurs” tels que le CEA (antigène carcinoembryonnaire) dans le sang peut également orienter le diagnostic.

En particulier, les métastases au foie peuvent être diagnostiquées par :

  1. Antigène carcinoembryonnaire (CEA).
  2. Il s’agit d’un “marqueur”, une protéine présente chez certains patients atteints de cancer colorectal (mais pas tous). Les taux d’antigène CEA dans le sang peuvent augmenter en cas de métastases. C’est pourquoi, si les analyses de sang montrent une telle augmentation, l’oncologue demandera des examens complémentaires, généralement un scanner ou une échographie.
  3. Ultrasons.
  4. À l’échographie, les lésions apparaissent le plus souvent sous la forme de noyaux sombres (car ils sont hypo-échogènes), entourés d’un halo.
  5. Tomodensitométrie (CT).
  6. Le scanner permet de visualiser les lésions dans le contexte de l’anatomie du foie et, par conséquent, de décider si et comment procéder à une éventuelle intervention chirurgicale.
  7. Tomographie par émission de positrons (TEP).

Pour affiner le diagnostic, il est possible de réaliser un PET scan, qui détecte le métabolisme des cellules tumorales et est capable de déceler même de très petites lésions, à condition qu’elles aient un diamètre supérieur à 3-5 millimètres, qui peuvent être présentes non seulement dans le foie, mais aussi dans d’autres organes.

L’importance de faire le bon choix immédiatement

Jusqu’à récemment, le traitement chirurgical radical de ces métastases n’était possible que dans une minorité de cas. Seuls 10 à 20 % des patients présentant des métastases hépatiques ont des lésions opérables. Dans d’autres cas, la chimiothérapie avec un cocktail de médicaments (par exemple, fluouracil + oxaliplatine et/ou irinotecan) est le traitement le plus couramment utilisé.

Aujourd’hui, cependant, de nouvelles techniques chirurgicales sont disponibles, y compris des techniques innovantes et non invasives, ainsi que de nouveaux médicaments moléculaires ciblés, qui peuvent rendre opérables des lésions autrement impossibles à traiter. Pour ces médicaments, les résultats de nombreux essais cliniques ont montré une tendance favorable en termes de survie globale et d’absence de progression de la maladie.

Le choix de la première stratégie thérapeutique à adopter (dite traitement de première ligne) en cas de diagnostic de cancer colorectal métastatique est très important et délicat. Les patients qui sont sensibles à l’un des médicaments utilisés peuvent ne pas être sensibles aux autres (ou vice versa) et peuvent souffrir d’une aggravation de leur état général telle qu’elle empêche une seconde chance (c’est-à-dire l’accès à un traitement de seconde ligne).

Vers une thérapie personnalisée

La thérapie personnalisée est la solution que la recherche scientifique développe pour ce problème. Aujourd’hui, les “biomarqueurs” peuvent aider les médecins à choisir la thérapie la plus appropriée pour chaque patient en fonction des caractéristiques génétiques de la tumeur.

En ce qui concerne le cancer colorectal métastatique, grâce à la recherche génétique sur un gène KRAS, il est possible de savoir à l’avance si une tumeur donnée est sensible ou non à un anticorps monoclonal particulier (le cetuximab), fabriqué spécifiquement pour cibler les cellules de la tumeur elle-même.

On a constaté que la progression du cancer colorectal dépend également de l’activité et des caractéristiques de certaines molécules situées sur la membrane de la cellule ou placées à l’intérieur de la cellule elle-même. En particulier, sont impliqués dans l’activité néoplasique de la cellule tumorale :

le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), responsable des mécanismes de croissance, de multiplication de la cellule tumorale et de sa capacité invasive vers d’autres organes ;
le récepteur du facteur de croissance endothélial vasculaire (acronyme : VEGFR, de l’anglais : Vascular Endothelial Growth Factor Receptor), essentiel au développement de nouveaux vaisseaux sanguins qui nourrissent et oxygènent la tumeur.

Des anticorps spécifiques capables d’interférer avec ces mécanismes clés de la prolifération cellulaire, comme le cetuximab, sont capables de désactiver ces cibles et, s’ils sont associés à la chimiothérapie, peuvent provoquer l’arrêt de la croissance de la tumeur, voire sa régression au point de rendre la lésion opérable. La seule condition est que le mécanisme n’ait pas subi une mutation qui le rende résistant au médicament. C’est pourquoi un test a été mis en place, appelé test KRAS, qui permet de vérifier si un patient répond ou non au traitement. Ce test est réalisé en laboratoire, à la demande de l’oncologue, sur du tissu tumoral provenant d’une intervention chirurgicale ou d’une biopsie de la tumeur primaire et de la métastase, c’est-à-dire en utilisant du matériel biologique déjà en possession.

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