Les médecins généralistes et l’obstétrique : l’ Histoire de l’obstétrique en bref

Les médecins généralistes et l’obstétrique : l’ Histoire de l’obstétrique en bref

Si vous aviez demandé à un médecin en 1700 quel était le lien entre la médecine et la profession de sage-femme, il vous aurait presque certainement répondu que les deux n’avaient rien à voir l’une avec l’autre. La profession de sage-femme était une activité réservée aux sages-femmes sans éducation, dont les hommes étaient rigoureusement exclus. Il arrivait qu’on demande à un chirurgien d’utiliser un instrument chirurgical pour tenter de résoudre un problème d’accouchement, mais c’était tout.

Si vous aviez posé la même question à la fin du XVIIIe siècle, on vous aurait répondu qu’un nombre croissant de femmes choisissaient d’être accouchées à domicile par des médecins, en particulier par les chirurgiens-apothicaires qui étaient des généralistes à part entière. (Ce n’est d’ailleurs qu’au début du XIXe siècle que le terme “obstétricien” est entré dans l’usage courant, remplaçant “homme-sage-femme” et “accoucheur”). À la fin du 18e siècle, il est probable qu’environ la moitié du total des accouchements en Europe étaient des accouchements à domicile pratiqués par des médecins et le reste par des sages-femmes. Seul un très petit nombre d’accouchements – bien inférieur à 1% – avaient lieu dans des maternités.

Pourquoi la profession d’homme-sage-femme est-elle apparue ?

Il existe plusieurs explications possibles de l’origine de l’accouchement par les hommes. L’introduction des forceps est souvent citée mais n’a pas été un facteur important. La connaissance de l’anatomie et donc de la mécanique des accouchements normaux et anormaux a certainement joué un rôle. Quelques chirurgiens-apothicaires trouvent que l’obstétrique est une partie enrichissante de leur travail, mais la plupart se plaignent de la faiblesse de leurs honoraires et de leur épuisement. Après avoir assisté à deux cas successifs, un chirurgien-apothicaire du Lincolnshire écrivait en 1770 : ” Je n’ai pas été au lit ni enlevé mes bottes depuis 40 heures “. Il détestait l’ennui et les faibles honoraires, sachant qu’il aurait pu gagner beaucoup plus d’argent en visitant les malades et en prescrivant des médicaments. Mais il savait que s’il refusait de s’occuper d’un cas de sage-femme, la patiente risquait de le quitter pour l’un de ses nombreux concurrents. “Mettez les bébés au monde et vous aurez la famille pour la vie” était un article de foi qui liait la médecine générale et la gestion des accouchements.

Soins maternels et accouchements à domicile au 19ème siècle

Dans la médecine européenne , le pouvoir politique repose presque entièrement sur les collèges médicaux. Au XIXe siècle, il en existe deux : le Royal College of Physicians a été fondé en 1518, tandis que le Royal College of Surgeons of London, fondé en 1800 et rebaptisé Royal College of Surgeons of England en 1843, a été fondé dans le but exprès de créer un corps de “purs chirurgiens”. Il rejetait toute association avec les médecins généralistes et les sages-femmes. Selon un président du RCS, “rien n’est plus inutile ou inhumain que le fait pour un chirurgien ou un médecin de négliger ses patients, de rester assis au chevet d’une femme pendant des heures au cours d’un accouchement naturel que toute femme prudente peut gérer ” . Si l’on découvre qu’un membre du College of Surgeons pratique subrepticement l’obstétrique, il est immédiatement expulsé. Les dirigeants des deux collèges médicaux méprisaient l’obstétrique, la considérant comme une activité ” étrangère aux habitudes d’un gentleman ayant reçu une éducation académique poussée “. Les attitudes manifestement snobs des deux collèges médicaux (en particulier des chirurgiens) étaient notoires et honteuses. En conséquence, l’obstétrique était marginalisée et se trouvait en dehors du courant dominant de la médecine. Ce n’est qu’en 1929 que le College of Obstetrics and Gynaecology a été créé, et même alors, on s’est opposé à sa fondation au motif qu’il ne s’agissait pas d’une véritable spécialité médicale.

Du 18e au début du 20e siècle, la grande majorité des accouchements dans les classes pauvres et moyennes inférieures étaient réalisés soit par une sage-femme non formée, non réglementée et souvent analphabète, soit par un médecin généraliste dont la formation laissait souvent à désirer mais dont les revenus dépendaient souvent des honoraires des sages-femmes. Les classes moyennes et supérieures privilégiaient l’emploi d’une sage-femme supérieure, l'”infirmière mensuelle”, qui était une sage-femme de haut niveau vivant au domicile de la patiente et prodiguant des soins infirmiers avant la naissance du bébé et jusqu’à trois ou quatre semaines après la naissance. Le généraliste mettait le bébé au monde et prenait les honoraires. Il s’agissait d’un système populaire conçu pour les familles qui pouvaient en assumer le coût. Il existe également quelques cliniques privées ou “maisons de santé” dans lesquelles les généralistes peuvent accoucher leurs patients des classes moyennes et supérieures. Elles sont apparues à la fin du 19e siècle, mais on sait peu de choses à leur sujet.

Accouchements à domicile, 1900-1948

Si l’on considère les soins maternels dans leur ensemble au cours de la première moitié du 20e siècle, on constate que la position centrale des médecins généralistes commence à s’estomper tandis que d’autres éléments des soins maternels progressent. Le progrès le plus frappant est celui des sages-femmes, suite aux trois lois sur les sages-femmes de 1902, 1918 et 1936. En 1948, les sages-femmes fournissaient certainement le système de soins maternels le plus organisé et le plus réglementé, réalisant plus d’accouchements (principalement à domicile) que tout autre groupe professionnel.7,8 Le nombre d’accouchements en milieu hospitalier a également augmenté. En 1927, seulement 15 % des accouchements avaient lieu dans un hôpital ; en 1932, cette proportion était passée à 24 %. Ces changements se sont produits dans le contexte d’un certain nombre de progrès cliniques qui ont eu lieu principalement dans les années 1930 et qui ont rendu l’accouchement beaucoup plus sûr qu’il ne l’était auparavant. L’élimination de la fièvre puerpérale par les sulfamides – le progrès le plus important de toute l’histoire de l’obstétrique – a commencé en 1937. En outre, les soins prénatals et postnatals sont devenus routiniers à la fin des années 1930, le concept de l’équipe volante d’obstétrique a été introduit et l’ergométrine a joué un rôle important dans le traitement de l’hémorragie du post-partum.

Tous ces avantages sont à la disposition des obstétriciens généralistes, dont la plupart pratiquent l’accouchement à domicile pour les raisons évoquées plus haut : les honoraires et le renforcement de la relation entre le médecin de famille et ses patients. Certains médecins généralistes sont nommés dans des institutions, notamment des hôpitaux de province. Par exemple, l'”obstétricien honoraire” de l’hôpital de Winchester était toujours un médecin généraliste local de premier plan, et il l’est resté pendant les premières années du NHS. Il ne fait aucun doute que des accords similaires ont été conclus dans d’autres régions de l’Angleterre provinciale. La rareté des archives rend difficile l’évaluation de la qualité des soins dans la première moitié du 20e siècle, mais nous savons que la qualité des soins de maternité en médecine générale était souvent faible, même selon les normes de l’époque, et que de nombreux décès évitables n’ont pas été évités. C’est ce que montre la réaction des médecins généralistes à une conférence sur la pratique de l’obstétrique publiée dans le Journal de la medecine. Cette conférence, qui n’avait rien de controversé et qui soulignait la nécessité de la patience, d’une intervention minimale et d’une antisepsie stricte, a néanmoins suscité une réaction extraordinairement hostile. Un généraliste s’est vanté de ne jamais utiliser l’antisepsie parce que l’idée que les bactéries provoquent la septicémie était absurde.  Voir https://sos-gynecologue.ch/ pour en savoir plus !

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